(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
|
|
Số: ......./.......
|
........, ngày ...... tháng ...... năm 20.......
|
Kính gửi: Cơ sở sử dụng lao động (tên cơ sở)
Thi hành Điều 21 Luật an toàn, vệ sinh lao động ngày 25/6/2015; Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ Y tế hướng dẫn quản lý bệnh nghề nghiệp. Cơ sở khám bệnh nghề nghiệp (ghi rõ tên đơn vị) đã tiến hành khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp cho đơn vị (ghi rõ tên đơn vị tổ chức khám), kết quả như sau:
I. KẾT QUẢ KHÁM, PHÂN LOẠI SỨC KHỎE
1. Kết quả khám sức khỏe:
|
TT
|
Họ và tên
|
Bộ phận làm việc
|
Tuổi/Giới
|
Phân loại sức khỏe
|
Tình trạng bệnh tật
|
Hướng giải quyết
|
Ghi chú
|
|
Nam
|
Nữ
|
I
|
II
|
III
|
IV
|
V
|
|
|
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
....
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Tổng hợp kết quả khám, phân loại sức khỏe:
a) Số người lao động được khám/ tổng số người lao động (Tỷ lệ ........%);
b) Phân loại sức khỏe:
- Loại I: ........ người (Tỷ lệ .........%);
- Loại II: ........ người (Tỷ lệ .........%);
- Loại III: ........ người (Tỷ lệ .........%);
- Loại IV: ........ người (Tỷ lệ .........%);
- Loại V: ........ người (Tỷ lệ .........%);
c) Tình trạng bệnh tật người lao động:
- Tổng số người lao động mắc bệnh: ............., trong đó:
+ Bệnh cấp tính;
+ Bệnh mạn tính.
II. KẾT QUẢ PHÁT HIỆN BỆNH NGHỀ NGHIỆP
1. Danh sách người mắc bệnh nghề nghiệp:
|
TT
|
Tên bệnh nhân
|
Tuổi
|
Nghề khi bị BNN
|
Tuổi nghề
|
Ngày phát hiện bệnh
|
Tên bệnh nghề nghiệp
|
Công việc hiện nay
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Tổng hợp kết quả khám bệnh nghề nghiệp
|
TT
|
Tên bệnh nghề nghiệp
|
NLĐ được khám sức khỏe phát hiện BNN
|
NLĐ được chẩn đoán mắc BNN
|
|
Tổng số
|
Lao động nữ
|
Tổng số
|
Lao động nữ
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)
|
(5)
|
(6)
|
|
1
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
|
III. KIẾN NGHỊ CỦA ĐOÀN KHÁM:
1. Điều trị cho người lao động mắc bệnh cấp tính, mạn tính, bệnh nghề nghiệp;
2. Tổ chức Điều dưỡng, phục hồi chức năng cho người lao động có sức khỏe loại IV, V, những người bị bệnh, bệnh nghề nghiệp.
3. Tổ chức cho người lao động mắc bệnh nghề nghiệp khám giám định bệnh nghề nghiệp.
4. Bố trí sắp xếp việc làm cho người lao động phù hợp với sức khỏe;
5. Cải thiện Điều kiện nơi làm việc cho người lao động;
6. Tổ chức thực hiện chế độ bồi dưỡng độc hại, nguy hiểm bằng hiện vật.
7. ……………
|
|
Thủ trưởng cơ sở khám bệnh nghề nghiệp
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|