- Có đủ sức khỏe để làm việc được cơ sở khám sức khỏe chứng nhận theo hướng dẫn của Bộ Y tế;
- Có lý lịch rõ ràng được cơ quan có thẩm quyền xác nhận;
- Có khả năng đáp ứng yêu cầu của vị trí việc làm;
- Không trong thời gian bị truy cứu trách nhiệm hình sự hoặc chấp hành án phạt tù cải tạo không giam giữ hoặc đang bị áp dụng biện pháp giáo dục tại địa phương hoặc đưa vào cơ sở chữa bệnh;
- Không trong thời gian bị cấm hành nghề hoặc cấm làm công việc liên quan đến công việc ký kết hợp đồng.
Đối với cá nhân hoặc tổ chức kinh doanh dịch vụ: Phải có đủ điều kiện thực hiện kinh doanh dịch vụ theo quy định của pháp luật.
(Theo khoản 1 Mục III Thông tư 15/2001/TT-BTCCBCP (được sửa đổi tại khoản 3 Điều 4 Thông tư 03/2019/TT-BNV)).
Các trường hợp đi KCB được BHYT thanh toán với mức tối đa
Mỗi loại thẻ BHYT sẽ có mức hưởng tối đa khác nhau (100%, 95% hoặc 80%); Người có thẻ BHYT khi khám chữa bệnh (KCB) trong các trường hợp sau đây sẽ được quỹ BHYT thanh toán với mức tối đa theo mức hưởng của loại thẻ BHYT của người đó:
Trường hợp thanh toán chi phí khám bệnh và chi phí chữa bệnh với mức tối đa
- Đi KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
- Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB tại cơ sở KCB quy định tại khoản này.
- Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
- Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015 Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.
+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.
- Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
- Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
- Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
- Người có thẻ BHYT tự ý đi KCB trái tuyến (không thuộc 08 trường hợp nêu trên) tại bệnh viện tuyến huyện trên phạm vi toàn quốc.
Căn cứ pháp lý:
- Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT ngày 31/12/2020.
- Điểm c Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 (đã được sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014).
Lưu ý, các trường hợp sau đây sẽ thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi thanh toán của BHYT không phụ thuộc vào mức hưởng tối đa của loại thẻ BHYT (theo Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018):
- Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
- Trường hợp người bệnh đi KCB đúng tuyến, có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Trường hợp thanh toán chi phí điều trị nội trú với mức tối đa
Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định: Người tự ý đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc được chi trả phần chi phí điều trị nội trú như đúng tuyến.
Hướng dẫn về KCB BHYT trái tuyến, điều trị nội trú
BHXH Việt Nam có Công văn 296/BHXH-CSYT ngày 02/02/2021 hướng dẫn một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT.
Theo đó, một số lưu ý trong triển khai thực hiện quy định tại Điều 22 Luật BHYT:
(1) Trường hợp người được hẹn khám lại sau khi đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT (kể cả trường hợp sau điều trị nội trú) thì lần khám hoặc đợt điều trị có sử dụng giấy hẹn khám lại đó vẫn là KCB trái tuyến.
(2) Trường hợp người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến theo quy định tại điểm c khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT có chi phí trong một lần KCB nội trú hoặc ngoại trú (chỉ trường hợp KCB ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện) thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí KCB trong phạm vi hưởng BHYT, ghi mức hưởng là 100 tại trường số 17 (MUC_HUONG) của Bảng 2, Bảng 3 ban hành kèm theo Quyết định 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 về định dạng và chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.
(3) Về giường nội trú ban ngày - Số giường điều trị nội trú ban ngày nằm trong tổng số giường nội trú của bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Việc thanh toán, quyết toán tiền ngày giường bệnh hàng quý thực hiện theo quy định tại khoản 16 Điều 6 Thông tư 39/2018/TT-BYT. Trong đó, tổng số ngày điều trị nội trú trong quý (năm) của cơ sở KCB bao gồm cả giường nội trú và nội trú ban ngày.
(4) Để bảo đảm việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT hợp lý, hiệu quả, nâng cao trách nhiệm của cơ sở KCB và người tham gia BHYT, BHXH các tỉnh có văn bản đề nghị các cơ sở KCB BHYT sớm xây dựng và hoàn thiện hướng dẫn chẩn đoán và điều trị trong đó có quy định cụ thể tiêu chuẩn nhập viện điều trị nội trú, nội trú ban ngày như chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Chỉ thị 25/CT-BYT.